De commissie ethiek van het Franciscus heeft enige tijd geleden weer een mooie bijeenkomsten georganiseerd. Dit keer waren Shanti Bolt & Deborah Levi (adviseurs van VWS) van het centrum van Ethiek en Gezondheid (CEG) te gast in Rotterdam. Zij hebben een publicatie geschreven met als Thema ‘Code rood’ en nemen ons vanavond mee.
De avond startte met een ongeplande situatie in ons personeelsrestaurant waar de bijeenkomst plaats vond. De op te warme poffertjes in de magnetron in de ruimte, hadden inmiddels de alarmfase ‘Code zeer zwart’ bereikt. Dit was te merken aan de lucht en de rookontwikkeling. Inmiddels was in het personeelsrestaurant de ‘Code bijna brandweerrood’ bereikt, gelukkig voortijdige opgelost door onze eigen BHV-ers. Met de buitendeuren open om te luchten ging de ‘Code bijna brandweer rood’ al snel over in ‘Code vrieskou’. Na de vele woordgrappen over de situatie konden we beginnen.
Als warming-up voor deze avond een stellingenspel:
Stelling: Ga je in je zorgverlening voor een 10 of neem je genoegen met een 6?
Mijn eerste reactie: Persoonlijk ga ik altijd voor een 10 ondanks de schaarse middelen! Maar dit is niet gewoon een 10 voor mijn inzetpoging? Er het beste van maken binnen de mogelijkheden die ik heb? Hiermee zal de zorg voor de patiënten uiteindelijk misschien toch uitkomen op die 6 of 7.
Maar wat als ik 3 patiënten goed help en de rest van de 27 niet? Of verdeel ik dan mijn schaarse tijd over al mijn 30 patiënten en geef ik hen allemaal een beetje… Eigenlijk is dit eenzelfde vraag als de vorige stelling: Geef ik 3 patiënten een 10 of geeft ik 30 patiënten een 6?
Dilemma’s die toch veel met elkaar samenhangen, leiden tot een onbehaaglijk gevoel van weerstand.
Code rood:
Een gezondheidscrisis zoals de COVID-19-pandemie legt een enorme druk op de al schaarse middelen in de zorg. In een langdurige crisis ontstaat een dilemma tussen acute en niet-acute zorg. Op korte termijn lijkt de keuze om altijd acute zorg voorrang te geven eenvoudig te rechtvaardigen, maar op lange termijn ontstaan complicaties. Het langdurig prioriteren van spoedpatiënten kan namelijk nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid van anderen. Patiënten die lang moeten wachten op niet-acute, planbare zorg kunnen zodanig verslechteren dat onherstelbare schade ontstaat, ze alsnog acute zorg nodig hebben, of zelfs overlijden. Wanneer de schaarste in de planbare zorg lang aanhoudt, zal de zorg anders georganiseerd moeten worden. Dat roept ethische dilemma’s op.
Code zwart, een term zoals in de COVID-tijd gehanteerd werd, is wezenlijk anders. Hierbij gaat het om (onmogelijke) keuzes tussen twee acute situatie. Diegene die je behandeling bied maakt kans op overleven. Maar bij diegenen die je niet die behandeling bied is de kans op overlijden groot.
Zorgverleners hebben een ‘rule of rescue’, wat verwijst naar de morele verplichting van zorgverleners om te proberen een leven te redden wanneer iemand in directe levensgevaar verkeert, ongeacht de kosten of middelen die daarvoor nodig zijn. Het is een diepgeworteld instinct en ethisch principe dat ernaar streeft direct lijden en dood te voorkomen. Dit kan soms leiden tot moeilijke beslissingen vooral wanneer middelen beperkt zijn.
Workshop: rad van Onfortuin
In deze workshop moesten we vijf totaal verschillende patiënten verdelen. Het zijn patiënten vanuit verschillende leeftijdsgroepen, vanuit verschillende achtergronden, met verschillende aandoeningen. We gaan dus eigenlijk ‘appels met peren’ vergelijken. Er moeten keuzes gemaakt worden! Dit moeten we doen aan de hand van drie morele uitgangspunten:
- Meest efficiënte inzet middelen en hierdoor meeste gezondheidswinst:
We kiezen ervoor om patiënt Celine op 1 te zetten. Zij heeft namelijk zowel gezondheidswinst voor zichzelf bij behandeling van de aandoening. Als gezondheidswinst voor anderen door haar maatschappelijke functie, zij is namelijk IC verpleegkundige.
De discussie aan tafel was beperkt, en konden het binnen de tijd eens worden. Echter had een ieder een schuldgevoel: Is de keus zoals hij er nu ligt wel de juiste om te doen?
- Gelijkwaardigheid zo zijn er gelijke kansen en gelijke toegang tot zorg.
Hierin hebben we gekozen voor een loting. Vijf patiënten, gelijke kansen. Hierbij stond de geriatrische patiente Bo op 1. Bij de vorige manier van keuzes maken zou zij gezien leeftijd mogelijk niet meer volledig herstellen en nog langere tijd van zorg afhankelijk zijn achteraan zijn beland..
Aan onze tafel ontstond, na de loting, een discussie of dit wel gelijkwaardigheid was? Is op basis van urgentie dan misschien meer gelijkwaardigheid?
Ons leken de ‘bijwerkingen’ van deze methode ook lastig. Gaan patiënten en familie deze willekeurige manier van keuzes maken accepteren? De vrees is dat dit tot veel agressie (door onbegrip en frustratie) zou kunnen leiden. Aan een andere tafel ontstond een discussie over de praktische haalbaarheid van loting op bv de SEH. Conclusie: lastig toepasbaar in de praktijk.
- Op behoefte daarbij geeft kwetsbaarheid juist voorrang geven.
Hierbij lag al snel de volgorde van acute medische noodzaak voorop. Maar als dan de volgorde ligt ontstaat de discussie: Wie bepaald nu wat voorrang krijgt? Medische kwetsbaarheid of maatschappelijke kwetsbaarheid? Ook dit lijkt ‘appels met peren’ vergelijken. Toch voor mijzelf van mening dat medische kwetsbaarheid in dit geval boven maatschappelijke kwetsbaarheid gaan. Patiënt Ali en patiente Eva maken het ons niet gemakkelijk! Binnen de beschikbare tijd kwamen we niet tot een eensgezinde volgorde. We eindigde met een stand van zaken en geen definitieve uitkomst.
Ik wil hier helemaal niet over nadenken en deze keuze niet hoeven te maken, wetend dat ik hoe dan ook patiënten tekort ga doen. Maar ik ben mij wel bewust van dit de realiteit op dit moment in de zorg is. En dat ik er dus niet om dit dilemma heen kan! Dan moet ik eigenlijk de standaard van kwaliteit van zorg die ik altijd hanteerde loslaten. Hmmm, rouw?
